Leer van elkaar over veiligheid: kijk eens bij de buren

Veiligheid is in elke branche belangrijk, maar hoe organisaties die denken te bereiken, daarin zit nogal een verschil. Wij zien organisaties in allerlei branches, van zorg tot industrie en van laboratoria tot de voedingsindustrie. En hoe daar met veiligheid wordt omgegaan, dat verschilt behoorlijk.

Dat is deels heel begrijpelijk: de gevolgen van een fout gemaakt in de zorg of op kantoor zijn ook nogal verschillend. En de normen en richtlijnen, wet- en regelgeving is voor sectoren ook heel divers. Daarnaast zit het niet in de aard van veel mensen om bij anderen te vragen hoe zij het doen, je voelt je al snel bezwaard om tijd van een ander te vragen, en dan ook nog belangeloos.

Zonde, als je het ons vraagt. Want organisaties kunnen zoveel leren van elkaar. Van hoe er naar veiligheid gekeken wordt en over hoe er wordt omgegaan met fouten, incidenten en de schuldvraag. Iedere organisatie heeft daarin best practices. Dus dat kijkje in de keuken bij de buren? Gewoon doen! Wat je daarvan kunt leren, vertellen we je graag.

Wiens schuld is die fout? Doet dat er toe?

Laten we eens beginnen met de zorg. Een fout kan daar hele grote gevolgen hebben. We kennen allemaal de verhalen van verkeerde medicatie of een fout gemaakt tijdens een operatie en dan vooral wat dat voor de slachtoffers betekent. Het gaat hier letterlijk om mensenlevens.

Niet zo gek dus dat hier strenge controles gelden. En dat er een tuchtraad is die onafhankelijk beoordeelt of de fout voorkomen had kunnen worden. Daarbij wordt er niet zelden met een vinger gewezen, het persoonlijk maken van de schuldvraag is hier vrij normaal. En uiteindelijk is het de bedoeling dat deze lessons learned de organisatie brengen naar een punt waarop minder incidenten gebeuren. Alleen worden die lessen op de harde manier geleerd.

Dit zorgt echter ook voor een cultuur waarbij er weinig sprake is van psychologische veiligheid. Daarvoor is het namelijk nodig dat je fouten en incidenten kunt melden, zonder dat je daar persoonlijk de schuld voor krijgt. Van een ‘Blame’ cultuur naar ‘Just Culture’. Dat krijg je niet zomaar voor elkaar, en al helemaal niet als je in een branche werkt waarin persoonlijke schuld nog steeds zwaar weegt.

Toch zou de zorg wat dat betreft nog veel kunnen leren van anderen. Bijvoorbeeld van de beste practices in de industrie.

Just Culture in de industrie

Wanneer er in de industrie iets misgaat, dan wordt daar steeds minder vaak op zoek gegaan naar de schuldige. Betekent dat dan dat zij geen incidenten melden en analyseren? Zeker niet! Sterker nog, doordat er geen schuldvraag gesteld wordt, gaat de bereidheid om een incident te melden omhoog. Dat kunnen we wel illustreren met een voorbeeld:

Stel, je werkt in de auto-industrie en tijdens de productie gebruik je een verkeerde schroef. Dit komt tijdens een controle naar voren en wordt hersteld voordat de auto naar de nieuwe eigenaar gaat. Er is dus verder niets ernstigs gebeurd.

Degene die de check uitvoerde heeft een melding gemaakt dat er een verkeerde schroef gebruikt is. Dan kan er gemakkelijk gezegd worden dat dat jouw fout is. Binnen een Just Culture wordt er echter verder gekeken dan de menselijke factor. Want wat is de reden dat jij juist die schroef gebruikt hebt? Lag deze in het verkeerde bakje? Is deze verkeerd geleverd? Zijn de werkinstructies niet duidelijk?

Als de oorzaak duidelijk is, kan het proces worden aangepast zodat deze fout niet meer gemaakt kan worden, en er is niemand die met een vinger naar jou wijst.

En stel nu dat de fout niet opgemerkt is en de nieuwe eigenaar van de auto hierdoor een ernstig ongeval krijgt. Dat verandert niets aan het proces van de incidentanalyse, die ziet er hetzelfde uit. Tenzij er opzet in het spel is, word jij niet verantwoordelijk gehouden. Dat maakt dat niemand zich bezwaard voelt om een incident te melden.

Dat is nogal een verschil met een verpleegkundige die een verkeerd medicijn toedient, omdat deze niet goed klaargezet zijn. Van de verpleegkundige wordt verwacht dat die dit checkt en wanneer het alsnog fout gaat, is hij of zij verantwoordelijk. En dat terwijl de uitkomst van het ongeval hierboven misschien nog ernstiger is dan die van het verkeerd toegediende medicijn. Je kunt je vast voorstellen dat de bereidheid om dit soort fouten te melden, niet zo groot is. Het gebeurt wel, maar dat zal vast schoorvoetend zijn.

Je kunt je ook afvragen wat de invloed van deze twee manieren om om te gaan met incidenten is op de lessons learned van een organisatie of afdeling. In een cultuur waarbij er minder met de vinger naar een schuldige gewezen wordt, kan het maar zo zijn dat men meer openstaat voor het leren van anderen.

Regeldruk en lessons learned

Kijken we eens naar laboratoria, de farmaceutische en chemische industrie, dan zien we dat deze organisaties vaak last hebben van regeldruk. Ze moeten aan veel wetten en normen voldoen, verschillende richtlijnen volgen en dat ook allemaal vastleggen. Wat deze organisaties vaak gemeen hebben, is dat zij een cultuur hebben waarin iedereen verantwoordelijk is voor veiligheid. We hoeven hen weinig te vertellen over integraal risicomanagement: risico’s beheersen zit in het DNA.

Iedereen kent het grote plaatje, is bekend met de doelen van de organisatie en weet hoe zijn of haar werk daaraan bijdraagt. Dit staat weer haaks op hoe een zorgmedewerker vaak denkt: die is de zorg in gegaan om te zorgen voor anderen. Regels en administratie worden dan alleen gezien als last. Dat dit erbij hoort, dat snappen de medewerkers uit de eerder genoemde industrieën beter. Het grotere plaatje zien is iets wat zorgmedewerkers van hen kunnen leren.

Aan de andere kant kan vrijwel elk commercieel bedrijf ook wel weer iets leren van zorginstellingen. Namelijk dat een doel stellen als 0 ongevallen of 0 incidenten niet bijdraagt aan veiligheid. Vooral als het verschil tussen de huidige situatie en het doel groot is. Het doel wordt dan een target op zich, waardoor men zich vast wel eens achter de oren zal krabben om iets te melden.

In de zorg zijn ze wat dat betreft vaak realistischer: breng het aantal incidenten op jaarbasis terug met 10% bijvoorbeeld. Dat is behapbaar en zal mensen minder schrik aanjagen. Dit zijn best practices die organisaties uit verschillende branches van elkaar kunnen leren.

Daardoor zal de meldingsbereidheid groter worden, want een melding betekent dan niet direct dat het doel niet meer gehaald kan worden. En dan kunnen de meldingen weer ingezet worden voor de lessons learned van de organisatie.

Inzicht en overzicht is key

Waarvoor het niet uitmaakt in welke branche je werkt, is voor het feit dat je inzicht wil hebben in en overzicht op wat er gebeurt binnen jouw organisatie. Daarvoor is het belangrijk dat incidenten gemeld worden. Opdragen dat alles gemeld moet worden op straffe van iets (schorsing, ontslag) draagt zeker niet bij aan de bereidheid om te melden. Daarmee bereik je geen psychologische veiligheid. En dat draagt dus ook niet bij aan het proces van lessons learned.

Wil je hier structureel mee aan de slag, dan moeten de omstandigheden goed zijn. Daarvoor kan het nuttig zijn om eens bij een organisatie in de keuken te kijken hoe zij dat succesvol aanpakken en wat hun best practices zijn. Weet je niet waar te beginnen? Op de Infoland Community delen zo’n 1500 leden heel veel kennis met elkaar. Om van elkaar te leren. Hier zitten leden bij die werken binnen een organisatie waar ze een Just Culture gebruikelijk is en zij zijn vast bereid je te helpen.

Op gebruikersdagen heb je de kans om andere gebruikers in het echt te spreken, waaruit nieuwe inzichten kunnen ontstaan. Je zult zien dat je het wiel niet altijd opnieuw uit hoeft te vinden als je met elkaar in gesprek gaat. Kijk daarbij vooral eens over de grenzen van jouw branche heen voor frisse nieuwe inzichten en hun lessons learned.

Ook onze Zenya software kan bijdragen aan meer veiligheid binnen jouw organisatie. De Capture App maakt melden voor iedereen, altijd en overal mogelijk. De meldingen kunnen met de krachtige incidentanalyses zoals Root Cause of 5 Why onderzocht worden op de oorzaak, zonder dat je hierbij een schuldige aanwijst. Zo kun je hier weer lessons learned uit halen, wat de veiligheid verhoogt.

Daarnaast biedt de Webshare optie in Zenya DOC de mogelijkheid om documenten, van werkinstructies tot procesbeschrijvingen, met andere organisaties uit te wisselen. Hierdoor neem je bijna letterlijk een kijkje in elkaars keuken en is leren van elkaar nog gemakkelijker.

En wat let je om eens letterlijk bij je buren binnen te lopen en te vragen hoe zij dingen aanpakken?  Wat hun best practices en lessons learned zijn? Je zult zien dat veel mensen graag met je meedenken en hun tips met je zullen delen. En wie weet kun jij iemand anders nog inspireren met jullie aanpak!

Ben je benieuwd hoe slimme software bijdraagt aan psychologische veiligheid en een proces van lessons learned? Onze experts delen graag best practices uit verschillende branches met je!