Incidentanalyse: dé bron voor continu verbetering

Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Daar kunnen we gewoonweg niet omheen. De vraag is echter hoe je als organisatie van deze fouten kunt leren om structureel maatregelen te treffen die oorzaken wegnemen. Een gedegen incidentanalyse helpt daarbij.

Medicatie, agressie, infecties, datalekken, etc. zijn voorbeelden van zaken waar het in de zorg vaak misgaat of bijna misgaat. De gevolgen kunnen enorm zijn. De grootste pijn van incidenten betreft veelal het leed dat patiënten en medewerkers ervaren. Bijvoorbeeld omdat ze vallen, ze verkeerde medicijnen toegediend krijgen of doordat er in de overdracht tussen medewerkers iets misgaat. Daarnaast kan het een ziekenhuis of zorginstelling negatieve publiciteit opleveren. Door sociale media zijn fouten al snel groot nieuws met een slecht imago als mogelijk gevolg. En wat te denken van de extra kosten die gemaakt worden om de fout te herstellen en schadeclaims die ingediend kunnen worden? Hoe komt het toch dat het ondanks alle voorzorgsmaatregelen toch misgaat? Wat kunnen we van een incident leren? En nog belangrijker: welke maatregelen moeten er genomen worden om het de volgende keer te voorkomen?

Start met het melden van incidenten

In veel organisaties ontbreekt het aan het voeren van een gedegen incidentenanalyse. Een belangrijke oorzaak van de fouten die nog steeds op de werkvloer gemaakt worden, ondanks alle voorzorgsmaatregelen. Een incidentenanalyse is namelijk bij uitstek hét middel om incidenten en afwijkingen te melden en te analyseren. Het is in feite de belangrijkste bron voor verbeteringen. Met speciale incidentensoftware kan een medewerker eenvoudig en snel een incident of afwijkende situatie melden. Dit kan via de computer, tablet of mobiele telefoon. De software is tegenwoordig dusdanig ontwikkeld dat er automatisch een opeenvolgende handeling aan de melding wordt gekoppeld. Bovendien wordt er per incident een dossier opgebouwd en heb je alle informatie over die ene melding in één muisklik bij elkaar.

Tips voor het melden van incidenten:

• Maak het melden van ongevallen zo eenvoudig mogelijk voor medewerkers.
• Zorg dat medewerkers weten hoe ze een incident moeten melden.
• Geef feedback op een melding van een medewerker. Wat is er gedaan met mijn melding en welke maatregelen worden er genomen? Vindt er geen (of te late) feedback plaats, dan neemt het urgentiegevoel bij medewerkers af.

Wat leren we van meldingen?

Wat een incidentenanalyse vooral interessant maakt, is het feit dat er een overzicht ontstaat van alle meldingen. Grafieken, taart- en staafdiagrammen visualiseren dat heel mooi. Denk aan een overzicht van incidenten in een bepaalde periode, op een bepaalde afdeling of gerangschikt naar type incident. Hoeveel meldingen zijn in behandeling? Welke incidenten zijn afgehandeld? En welke verbetermaatregelen zijn toegepast? Met name het visueel in kaart brengen van de meldingen, maatregelen en de status daarvan geeft transparantie voor medewerkers, managers en directie. Dit alles vergroot het bewustzijn op meerdere niveaus en helpt je om grip te krijgen op risico’s.

Hoe zorg je voor een goede incidentanalyse?

Met alleen melden en registreren kunnen incidenten helaas niet voorkomen worden. Het allerbelangrijkste is dat er daadwerkelijk een incidentanalyse plaatsvindt én op basis daarvan maatregelen getroffen worden. Dat is ook de kern van een incidentenanalyse: het willen voorkomen van fouten en incidenten. Ten eerste is het raadzaam om één of twee personen aan te wijzen die aan de slag gaan met het maken van grondige analyses. Met de nadruk op grondig; een goede analyse staat of valt namelijk met de kwaliteit ervan. Zeker bij hoog-risico-incidenten is een gedegen analyse noodzakelijk om te achterhalen wat de basisoorzaken zijn die hebben geleid tot het incident. Dit zijn vaak meerdere oorzaken, zowel op organisatorisch, als op technisch, als op menselijk niveau.

Welke maatregelen moet je treffen?

De volgende (en laatste) stap is het nemen van structurele maatregelen. Een uitdagende stap. Achter individuele fouten van medewerkers blijken namelijk vaak structurele organisatorische of culturele fouten te zitten. Met andere woorden; de kans is zeer groot dat een andere collega dezelfde fout had gemaakt. Naast het registreren en analyseren op organisatorisch niveau, is er ook steeds meer de behoefte om afwijkingen in de hele keten te registreren en te analyseren. In de zorg heeft een patiënt veelal te maken met meerdere partijen die samenwerken in de zorgketen. Dit wordt in de toekomst alleen maar meer, omdat taken steeds vaker bij gespecialiseerde partijen worden neergelegd. Een incidentenanalyse draagt dan ook bij aan de verbetering en optimalisatie van de samenwerking in de gehele keten.

Samengevat

Organisaties die zich continu willen verbeteren, hun doelstellingen willen behalen en grip willen krijgen op risico’s en kosten kunnen niet zonder een goede incidentenanalyse. Het registreren van incidenten en afwijkingen is de eerste stap. Dankzij gebruiksvriendelijke software kan registratie eenvoudig en snel. Het geeft bovendien inzicht en transparantie in de pijnpunten van een organisatie. Een grondige analyse is de volgende stap: dit legt de basisoorzaken bloot. Vooral met inzicht in de basisoorzaken kunnen structureel maatregelen voor verbetering genomen worden.

Tips voor de analyse:

• Maak van één incident eerst een tijdlijn en daarna de oorzakenboom.
• Organiseer een periodieke themagerichte aanpak. Registreer gedurende een maand één specifiek type afwijking, maak de volgende maand een oorzakenanalyse en rapporteer de conclusies en de verbeteracties in de derde maand. Zo krijg je in een korte tijd inzicht in hoe ‘groot’ een probleem is. Ook kun je zo al snel effectieve maatregelen treffen. Dit verhoogt de alertheid en het draagvlak.
• Baseer de analyse puur op feiten. Vraag je vijf keer af ‘waarom?’ voordat je bij de basisoorzaak bent.
• Baseer conclusies niet op meningen en veronderstellingen.
• Probeer de analyse zo sel mogelijk na het ontstaan van de afwijking uit te voeren.
• Clasificeer oorzaken zodat je eenvoudig analyses kunt maken over incidenten heen.