Dé beste software voor kwaliteits- en risicomanagement.Wie zich verdiept in een incidentanalyse, komt al snel uit bij een wirwar van methodes. Moet je nu kiezen voor TRIPOD omdat dit één van de meest bekende methodes is, of past PRISMA beter bij jouw organisatie? En wat doen BowTie, SIRE, visgraat, 5 Why en al die andere oplossingen? Zie jij door de bomen het bos niet meer? In dit artikel lees je enkele tips die je op weg helpen.
Het is altijd vervelend als er een (bijna-)incident plaatsvindt binnen een organisatie. De meest natuurlijke reactie hierbij is in veel gevallen om het probleem op te lossen en daarna snel weer te vergeten. Dit struisvogelgedrag biedt wellicht een snelle, eenvoudige oplossing, maar leidt niet tot structurele verbetering. En dit betekent dat hetzelfde incident gewoon weer kan gebeuren.
Hoe zorg je dan wél voor verbetering? Om te leren van incidenten en te weten wat de daadwerkelijke oorzaak van een incident is, kun je incidentanalyses inzetten. Een ander voordeel van incidentanalyses is dat je er een database mee kunt opbouwen waarop je verbetermaatregelen baseert. Met als uiteindelijke doel het creëren van een veilige(re) werkomgeving waarbij incidenten, waar mogelijk, voorkomen kunnen worden. Maar hoe bepaal je nu welke methode het beste bij jou past?
Googel maar eens op ‘incidentanalyse’. Uit de zoekresultaten is het lastig om te bepalen wat objectieve informatie is en welke informatie commercieel gedreven is. Als je de methodes echter helemaal plat zou slaan, dan hebben ze twee overeenkomsten:
Vaak wordt Root Cause Analysis (letterlijk vertaald: hoofdoorzaak analyse) als methode genoemd. Echter is Root Cause Analysis niet direct een methode maar eerder een overkoepelende term die vrijwel hetzelfde betekent als incidentanalyse. De methodes als TRIPOD, PRISMA en SIRE zijn daarentegen toolboxes met mogelijkheden om de oorzaken van incidenten helder te stellen. Laten we eens inzoomen op deze methodes.
Zoals we hierboven al aangaven, zijn TRIPOD, PRISMA en SIRE veelgebruikte methodes om incidenten te analyseren. We leggen per methode uit hoe ze precies werken.
Deze incidentanalyse wordt vaak ingezet om incidenten met een ernstige afloop te analyseren. Om zulke ernstige incidenten te voorkomen, is het belangrijk om de oorzaak vast te stellen. Deze incidentanalyse wordt vooral ingezet bij het analyseren van:
Deze methode, die staat voor Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis, wordt in de gezondheidszorg gebruikt. Het doel is om gestructureerd een incident te analyseren zodat deze voorkomen kan worden in de toekomst.
Dankzij deze methode worden de basisoorzaken helder. Ook kijkt men bij PRISMA verder dan alleen menselijk handelen. Processen, het gebruik van apparatuur en systemen, managementkeuzes en organisatiecultuur worden ook grondig geanalyseerd. Zo komt alles wat er misgaat in het zorgproces boven water.
SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Deze methode wordt ook gebruikt in de gezondheidszorg. SIRE heeft als doel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door knelpunten in zorgprocessen vast te stellen die kunnen leiden tot incidenten. Met deze incidentanalysemethode krijg je inzicht in oorzaken en gevolgen.
Tijdens het zoeken naar geschikte methodes, kom je in een oerwoud aan termen terecht. Het gaat je waarschijnlijk duizelen als je het allemaal leest. Waarin onderscheiden de methodes zich nu écht van elkaar? En welke is het beste voor jouw organisatie? Wij snappen die vragen maar al te goed, want er is veel overlap tussen de verschillende methodes. En dat komt omdat ze in de basis hetzelfde doel hebben, namelijk de hoofdoorzaak (Root Cause) van een incident of reeks incidenten onderzoeken.
In grote lijnen kun je de verschillende incidentanalysemethodes indelen in twee categorieën. Aan de ene kant zijn er methodes die als primair doel hebben om de onderliggende oorzaken te analyseren van één incident, of een beperkte subset aan incidenten. Aan de andere kant vind je methodes die daarnaast ook als doel hebben om de oorzaken te classificeren zodat deze in een database opgenomen kunnen worden. Om tot de juiste keuze te komen voor een incidentanalyse, is het dus goed om na te gaan welke van deze twee doelen je voor ogen hebt.
De meestgebruikte methodes zijn:
Andere methodes zijn al dan niet afgeleiden van deze methodes, of het zijn tools waarmee de methodes werken. Helaas is het niet altijd duidelijk wat nu een methode is en wat een tool is die je binnen methodes kunt gebruiken. Andere tools zijn Visgraat, Event Tree en Timeline. De naam is vooral afgeleid van hoe de tool er uitziet als je het incident uittekent. Tools als BowTie zijn meer technisch gericht, waarbij harde feiten kunnen worden aangeduid. Een Event Tree of Timeline biedt meer ruimte voor storytelling, waarbij je bijvoorbeeld meer kijkt naar de zachte omstandigheden. Hoe je de incidenten en oorzaken ook neerzet, uiteindelijk is het doel om de Root Cause te achterhalen.
Staar je vooral niet blind op de methodes of tools, maar kies er één. Het belangrijkste is dat je de methode consequent gebruikt zodat de opbouw van de analyse altijd hetzelfde is. Vooral als je de oorzaken wilt classificeren voor het opbouwen van een database, is het belangrijk dat de uitkomst uniform is. Daarnaast is het voor iedereen die met analyses te maken heeft (maken, uitvoeren of ontvangen), prettig als er een uniforme werkwijze gehanteerd wordt.
Maak je al gebruik van incidentmanagementsoftware, of ga je dit doen, kijk dan ook meteen welke methodes en tools ondersteund worden. Het uiteindelijke doel is om goede analyses te maken. De gebruikte methodes en tools zijn daarvoor van ondergeschikt belang. Nadat je het hoofddoel hebt bepaald, plus een prettige tool hebt gevonden, is het tijd om uiteindelijk een keuze te maken welke methode (of methodes) je gaat gebruiken.
Er zijn al veel grote organisaties die gebruikmaken van incidentanalyses. Je kunt je natuurlijk zelf helemaal gaan verdiepen in alle voors en tegens, maar je kunt ook kijken naar wat anderen in jouw branche al doen. Zo zien wij bijvoorbeeld dat in de zorg vooral gebruik wordt gemaakt van SIRE bij ernstige incidenten, waarbij een eenmalige analyse volstaat. Ook wordt PRISMA gebruikt, vooral als men een database wilt opbouwen en dus de analyses wilt classificeren. Binnen de industrie is TRIPOD (bèta) een veelgebruikte methode, vaak in combinatie met 5 Why (welke ontwikkeld is door Toyota) en/of BowTie.
Daar waar gewerkt wordt met strenge regels, denk aan de voedingsindustrie of een ziekenhuis, kun je prima werken met tools die een systematische en technische analyse mogelijk maken. Harde feiten kunnen hier vaak zonder problemen neergezet worden. Kijk je naar bijvoorbeeld de ouderenzorg, dan is zo’n methode vaak te hard. Hier zijn het vaak de ‘zachte’ feiten en een spinnenweb aan gebeurtenissen die leiden tot een bepaald incident. Een verhalende analyse, met bijvoorbeeld een event tree of timeline, werkt hierbij veel beter.
Lange tijd is er het idee geweest dat veiligheid de afwezigheid van onveiligheid betekent. Maar er is een nieuwe stroming te merken die er vanuit gaat dat mensen hoe dan ook toch ooit falen. Incidenten zijn nooit helemaal te voorkomen of uit te sluiten. Door analyses te maken, kunnen er wel verbetermaatregelen getroffen worden.
En daar slaat Safety II een andere weg in, namelijk door aan te sporen om tijdens de analyse ook te kijken naar wat wél goed ging. Welke protocollen en voorzorgsmaatregelen hebben bijvoorbeeld een ernstiger incident voorkomen? Door deze positieve benadering kunnen verbetermaatregelen nóg effectiever gemaakt worden.
Ga je dus aan de slag met incidentanalyse, vergeet dan vooral niet om naast de oorzaken voor falen, ook de zaken die goed gaan mee te nemen. Je kunt dit in elke methode meenemen, al is een visgraat of timeline een betere weergave hiervoor dan de BowTie. Indien je ook positieve punten in je analyse op wilt nemen, is het goed om dit direct in het model te passen.
Hopelijk hebben we je op weg weten te helpen met onze tips. Download onderstaande infographic zodat je ze altijd bij de hand hebt.
De juiste incidentmanagementsoftware biedt je handvaten om incidentmanagement binnen je organisatie te stroomlijnen. Met Zenya kun je de oorzaken van risico’s zowel identificeren als classificeren. Ook kun je beheersmaatregelen koppelen, om zo de oorzaken van risico’s aan te pakken. Wil je meer weten over hoe je tot de juiste incidentanalyse komt en hoe Zenya je hierbij helpt? Onze experts staan voor je klaar om live met je te sparren over mogelijkheden voor incidentanalyse.
Vraag de brochure aan zodat je alle informatie gemakkelijk bij de hand hebt.
Zelf zien wat Zenya voor jouw organisatie kan betekenen? Vraag een gratis demo aan.
Neem vrijblijvend contact op met onze experts. Wij denken graag met je mee.
