Van incident naar inzicht

Waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt en vinden incidenten plaats. Daar kun je gewoonweg niet omheen. We leven nu eenmaal in een complexe wereld, waarin veel zaken met elkaar verbonden zijn. Bovendien denken mensen vaak niet breed genoeg, geloven mensen in hun eigen gelijk en ontvangen mensen niet altijd de juiste feedback.

Gevolgen van incidenten kunnen enorm zijn. De gezondheid van medewerkers, klantentevredenheid, milieu en imago staan op het spel. Daarnaast is er kans op schadeclaims en vraagt het eventuele herstel van ongelukken financiële offers.

Een gedegen incidentanalyse staat aan de wieg van het leren van incidenten en een structurele verbetering. Leren van (bijna) incidenten is een kwestie van willen. Het gaat niet alleen om dat ene incident of ongeluk dat je wilt onderzoeken en voorkomen. Het gaat om een bredere en diepere kijk in de processen en het volledige veiligheidssysteem.

Belangrijkste bron voor verbetering

Lang niet binnen alle organisaties vindt een gedegen incidentanalyse plaats, terwijl juist dat het middel bij uitstek is om incidenten en afwijkingen te melden en te analyseren. Het is de belangrijkste bron voor verbeteringen. Met speciale incidentensoftware meldt een medewerker eenvoudig en snel een incident of afwijkende situatie. Dit kan via computer, tablet of mobiele telefoon. De software is dusdanig ontwikkeld dat er automatisch een opvolgende handeling aan de melding wordt gekoppeld.

Vijf aandachtspunten

Met alleen melding en registratie voorkom je incidenten niet. Het allerbelangrijkste is dat er daadwerkelijk incidentonderzoek en analyse plaatsvindt, acties gepland worden én worden uitgevoerd. De volgende punten geven stof tot nadenken:

• Om te verbeteren heb je meldingen nodig. Dus binnen een organisatie moet een cultuur heersen waarin medewerkers zich veilig voelen om incidenten te melden. Dat moeten ze snel en eenvoudig kunnen doen en medewerkers moeten bovendien inzien wat een incident is.
• Het is raadzaam om één of twee personen aan te wijzen die aan de slag gaan met het maken van grondige analyses. Zeker bij hoog-risico-incidenten is een goede analyse noodzakelijk om te achterhalen wat de basisoorzaken zijn die hebben geleid tot het incident. Er zijn vaak meerdere oorzaken, die liggen op organisatorisch, technisch en/of menselijk vlak.
• Bij het omschrijven van incidenten en oplossingen is het belangrijk dat alle incidenten op dezelfde manier worden benaderd, genoteerd en aangepakt. Door die aanpak te stroomlijnen vergroot je de kans op succes. Er moeten duidelijke protocollen zijn.
• Achter individuele fouten van medewerkers blijken vaak structurele organisatorische of culturele onvolkomenheden te zitten. Met andere woorden: de kans bestaat dat een andere collega dezelfde fout had gemaakt. Denk na over de mogelijkheid om afwijkingen in de hele keten te registreren en te analyseren.
• Na incidentonderzoek, analyse en implementatie van verbeteringen, is een evaluatie noodzakelijk. Verder speelt communicatie binnen de hele organisatie een grote rol als je wilt dat er op grote schaal geleerd wordt van incidenten. Kennis delen staat centraal!

Optimale transparantie

Wat een incidentanalyse vooral interessant maakt, is het feit dat er een overzicht ontstaat van alle meldingen. Grafieken en taart- en staafdiagrammen visualiseren dat heel duidelijk. Denk aan een overzicht van incidenten in een bepaalde periode, op een bepaalde afdeling of gerangschikt naar type. In een muisklik heb je antwoord op vragen als:

• Hoeveel meldingen zijn in behandeling?
• Welk type meldingen komen het meeste voor?
• Op welke afdelingen worden de meeste meldingen gedaan?
• Welke incidenten zijn afgehandeld?
• Welke verbetermaatregelen zijn toegepast?
• Hebben de maatregelen effect?

Met name het visueel in kaart brengen van de meldingen, maatregelen en de status daarvan geeft transparantie voor medewerkers, managers en directie. Dit alles vergroot het bewustzijn op meerdere niveaus en helpt je om grip te krijgen op risico’s. Daarnaast kun je direct inzoomen op de onderliggende meldingen (en dat is iets wat in een BI-tool niet mogelijk is).

Stap voor stap naar verbeteringen

Organisaties die zich continu willen verbeteren, hun doelstellingen willen behalen en grip willen krijgen op risico’s en kosten kunnen niet zonder een goede incidentanalyse. Het registreren van incidenten en afwijkingen is de eerste stap. Het is heel belangrijk dat dit structureel, secuur en weloverwogen gebeurt. Om dat in goede banen te leiden én om resultaten te kunnen boeken, kan de gebruiksvriendelijke Zenya software suite je ondersteunen.

Zenya FLOW biedt een krachtig incidentmanagementsysteem waarbij meldingen eenvoudig verzameld kunnen worden. Of deze nu voortkomen uit een ongevalsmelding van een medewerker (die deze ook onderweg via een app in kan dienen) of uit een klacht van een afnemer of leverancier: het centrale dashboard geeft je altijd een realtime overzicht. Het onderscheid tussen afwijkingen, stop-meldingen, ongevallen en klachten is in één oogopslag helder. Zo kun je snel en adequaat maatregelen nemen en taken automatisch uitzetten bij de verantwoordelijke personen of teams.

Daarbij is elke melding ook een startpunt om te verbeteren en leren. Zenya FLOW bevat een set van krachtige incidentanalyse tools, waaronder Tripod en route cause analyses waarmee de oorzaken achterhaald kunnen worden. Hieruit kunnen verbetermaatregelen voortkomen en geborgd worden die een soortgelijk incident in de toekomst helpen te vermijden.

Samen leren van incidenten. Ben je benieuwd wat Zenya voor je kan doen? Vraag een op maat gemaakte kosteloze demo aan!