Intelligente Software für mehr Qualität im Gesundheitswesen.
Wer sich mit der Analyse von Zwischenfällen beschäftigt, landet schnell in einem Methodenwirrwarr. Sollten Sie sich nun für TRIPOD entscheiden, weil es eine der bekanntesten Methoden ist, oder passt PRISMA besser zu Ihrer Organisation? Und was taugen BowTie, SIRE, Fishbone, 5 Why und all die anderen Lösungen? In diesem Artikel finden Sie einige Tipps, die Ihnen auf Ihrem Weg helfen.
Es ist immer ärgerlich, wenn es in einer Organisation zu einem Zwischenfall oder Beinahe-Zwischenfall kommt. In vielen Fällen ist die natürlichste Reaktion darauf, das Problem zu lösen und es dann schnell zu vergessen. Dieses Vogel-Strauß-Verhalten bietet zwar eine schnelle, einfache Lösung, führt aber nicht zu einer strukturellen Verbesserung. Und das bedeutet, dass sich derselbe Vorfall einfach wiederholen kann.
Wie kann man also Verbesserungen sicherstellen? Umaus Vorfällen zu lernen und zu wissen, was die Ursache für einenVorfall ist, kann man die Vorfallsanalyse nutzen. Ein weiterer Vorteil der Ereignisanalyse besteht darin, dass sie den Aufbau einer Datenbank ermöglicht , auf die sich Verbesserungsmaßnahmen stützen können. Letztlich geht es darum, ein sicheres Arbeitsumfeld zu schaffen, in dem Zwischenfälle nach Möglichkeit vermieden werden können. Aber wie entscheiden Sie, welche Methode für Sie am besten geeignet ist?
Googeln Sie einfach 'Vorfallsanalyse'. Anhand der Suchergebnisse lässt sich nur schwer feststellen, was objektive Informationen sind und was kommerziell motiviert ist. Wenn man die Methoden jedoch ganz flach legt, haben sie zwei Gemeinsamkeiten:
Die Root-Cause-Analyse wird oft als Methode genannt. Die Root-Cause-Analyse ist jedoch nicht direkt eine Methode, sondern eher ein Oberbegriff, der fast dasselbe bedeutet wie die Vorfallsanalyse. Bei den Methoden wie TRIPOD, PRISMA und SIRE handelt es sich hingegen um Werkzeugkästen mit Möglichkeiten zur Klärung der Ursachen von Zwischenfällen. Schauen wir uns diese Methoden genauer an.
Wie wir bereits erwähnt haben, sind TRIPOD, PRISMA und SIRE gängige Methoden zur Analyse von Zwischenfällen. Für jede Methode erklären wir genau, wie sie funktioniert.
Diese Vorfallsanalyse wird häufig zur Analyse von Vorfällen mit schwerwiegenden Folgen eingesetzt. Um solche schwerwiegenden Zwischenfälle zu verhindern, ist es wichtig, die Ursache zu ermitteln. Diese Ereignisanalyse wird vor allem bei der Analyse von Vorfällen eingesetzt:
Diese Methode, die für Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis steht, wird im Gesundheitswesen eingesetzt. Ziel ist es, einen Vorfall strukturiert zu analysieren, um ihn in Zukunft zu vermeiden.
Dank dieser Methode werden die Grundursachen deutlich. PRISMA blickt auch über das menschliche Handeln hinaus. Prozesse, der Einsatz von Geräten und Systemen, Managemententscheidungen und die Organisationskultur werden ebenfalls gründlich analysiert. So kommt alles, was im Gesundheitsprozess schief läuft, an die Oberfläche.
SIRE steht für Systematic Incident Reconstruction and Evaluation. Diese Methode wird auch im Gesundheitswesen eingesetzt. SIRE zielt darauf ab, die Qualität der Pflege zu verbessern, indem Engpässe in Pflegeprozessen identifiziert werden, die zu Zwischenfällen führen können. Diese Methode zur Analyse von Zwischenfällen gibt Ihnen Aufschluss über Ursachen und Folgen.
Auf der Suche nach geeigneten Methoden stoßen Sie auf ein Sammelsurium von Begriffen. Wahrscheinlich wird es Ihnen beim Lesen schwindelig. Was unterscheidet die Methoden eigentlich voneinander? Und welche ist die beste für Ihre Einrichtung? Wir können diese Fragen nur zu gut verstehen, denn es gibt viele Überschneidungen zwischen den verschiedenen Methoden. Und das liegt daran, dass sie im Grunde das gleiche Ziel haben, nämlich die Ursache eines Vorfalls oder einer Reihe von Vorfällen zu untersuchen.
Im Großen und Ganzen lassen sich die verschiedenen Methoden der Ereignisanalyse in zwei Kategorien einteilen. Einerseits gibt es Methoden, deren Hauptzweck die Analyse der Ursachen eines einzelnen Vorfalls oder einer begrenzten Teilmenge von Vorfällen ist. Auf der anderen Seite gibt es Methoden, die zusätzlich darauf abzielen, Ursachen zu klassifizieren, um sie in eine Datenbank aufzunehmen. Um die richtige Wahl für die Ereignisanalyse zu treffen, sollten Sie sich überlegen, welches dieser beiden Ziele Sie verfolgen.
Die am häufigsten verwendeten Methoden sind:
Andere Methoden können von diesen Methoden abgeleitet sein, oder sie sind Werkzeuge, mit denen die Methoden arbeiten. Leider ist nicht immer klar, was nun eine Methode und was ein Werkzeug ist, das man innerhalb von Methoden verwenden kann. Andere Werkzeuge sind Fishbone, Event Tree und Timeline. Der Name leitet sich hauptsächlich davon ab, wie das Werkzeug aussieht, wenn man das Ereignis darstellt. Werkzeuge wie BowTie sind eher technisch orientiert und zeigen harte Fakten an. Ein Ereignisbaum oder eine Zeitleiste bieten mehr Raum für das Erzählen von Geschichten, bei denen man beispielsweise eher die weichen Bedingungen betrachtet. Wie auch immer Sie die Vorfälle und Ursachen festhalten, letztlich geht es darum, die Grundursache herauszufinden.
Vor allem sollten Sie nicht blindlings auf die Methoden oder Werkzeuge starren, sondern sich für eines entscheiden. Das Wichtigste ist, dass Sie die Methode konsequent anwenden, damit die Struktur der Analyse immer die gleiche ist. Vor allem wenn Sie Ursachen klassifizieren wollen, um eine Datenbank aufzubauen, ist es wichtig, dass das Ergebnis einheitlich ist. Auch für alle, die mit Analysen zu tun haben (Erstellung, Durchführung oder Empfang), ist es angenehm, wenn eine einheitliche Methode verwendet wird.
Wenn Sie bereits eine Software für das Management von Zwischenfällen einsetzen oder dies planen, sollten Sie sofort prüfen, welche Methoden und Werkzeuge unterstützt werden. Das oberste Ziel ist es, gute Analysen zu erstellen. Die verwendeten Methoden und Werkzeuge sind von untergeordneter Bedeutung. Nachdem Sie das Hauptziel bestimmt und ein angenehmes Werkzeug gefunden haben, ist es an der Zeit, die Methode (oder Methoden) auszuwählen, die Sie verwenden werden.
Viele große Organisationen nutzen bereits die Vorfallsanalyse. Natürlich können Sie sich selbst mit allen Vor- und Nachteilen auseinandersetzen, aber Sie können sich auch ansehen, was andere in Ihrer Branche bereits tun. Im Gesundheitswesen beispielsweise wird SIRE vor allem für schwerwiegende Zwischenfälle verwendet, bei denen eine einmalige Analyse ausreicht. PRISMA wird ebenfalls verwendet, vor allem, wenn man eine Datenbank aufbauen und damit die Analysen klassifizieren möchte. In der Industrie ist TRIPOD (beta) eine häufig verwendete Methode, oft in Kombination mit 5 Why (das von Toyota entwickelt wurde) und/oder BowTie.
Dort, wo nach strengen Regeln gearbeitet wird - denken Sie an die Lebensmittelindustrie oder ein Krankenhaus - kann man sehr gut mit Tools arbeiten, die eine systematische und technische Analyse ermöglichen. Harte Fakten lassen sich hier oft ohne Probleme festhalten. Betrachtet man zum Beispiel die Altenpflege, so ist eine solche Methode oft zu hart. Hier sind es oft die "weichen" Fakten und ein Spinnennetz von Ereignissen, die zu einem bestimmten Vorfall führen. Eine narrative Analyse, zum Beispiel mit einem Ereignisbaum oder einer Zeitleiste, funktioniert hier viel besser.
Lange Zeit herrschte die Vorstellung, dass Sicherheit die Abwesenheit von Unsicherheit bedeutet. Doch es zeichnet sich eine neue Strömung ab, die davon ausgeht, dass Menschen ohnehin irgendwann versagen. Vorfälle lassen sich nie ganz verhindern oder ausschließen. Durch Analysen können jedoch Verbesserungsmaßnahmen ergriffen werden.
Und genau hier fordert Safety II dazu auf, auch darauf zu achten, was bei der Analyse gut gelaufen ist. Welche Protokolle und Vorsichtsmaßnahmen haben beispielsweise einen schwerwiegenderen Zwischenfall verhindert? Dieser positive Ansatz kann Verbesserungsmaßnahmen noch effektiver machen.
Machen Sie sich also an die Arbeit mit der Ereignisanalyse und vergessen Sie nicht, neben den Ursachen des Scheiterns auch die Dinge zu berücksichtigen, die gut laufen. Sie können dies mit jeder Methode tun, obwohl eine Fischgräte oder eine Zeitleiste dafür besser geeignet ist als der BowTie. Wenn Sie auch positive Aspekte in Ihre Analyse einbeziehen wollen, ist es gut, diese direkt in das Modell aufzunehmen.
Wir hoffen, dass wir Ihnen mit unseren Tipps den Einstieg erleichtern konnten. Laden Sie die unten stehende Infografik herunter, damit Sie sie immer zur Hand haben.
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